ดร.ศิวัสน์ เหลืองสมบูรณ์  กรุงเทพธุรกิจ  วันพฤหัสบดีที่ 13 กันยายน พ.ศ. 2550

ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ถือได้ว่าเป็นระบบประกันสุขภาพอย่างหนึ่งที่ให้สวัสดิการ และความคุ้มครองที่กว้างขวางที่สุดเมื่อเทียบกับระบบประกันสุขภาพอื่นๆ กล่าวคือ ไม่จำกัดจำนวนครั้ง และค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ไม่ระบุโรคที่อยู่นอกเหนือความคุ้มครอง อีกทั้งให้สวัสดิการครอบคลุมไปถึงบิดามารดา คู่สมรส และบุตรที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะของข้าราชการและข้าราชการบำนาญอีกด้วย

สิทธิของข้าราชการ และผู้อาศัยสิทธิในการใช้สวัสดิการรักษาพยาบาลถูกกำหนดโดย พระราชกฤษฎีกาว่าด้วยเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2523 โดยถือเป็นหน้าที่ของรัฐบาล ในการจัดสรรรายจ่ายให้กับระบบสวัสดิการนี้อย่างเพียงพอ ซึ่งเท่ากับว่าเงินอุดหนุนที่ให้แก่ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาล ข้าราชการ เป็นระบบปลายเปิด และเป็นจุดอ่อนที่นำมาสู่ปัญหาเรื่องภาระทางการคลังที่สูงในช่วงหลายปีที่ผ่านมา (ตารางที่ 1) และอาจก่อให้เกิดความเสี่ยงทางการคลังในระยะปานกลางหากไม่ได้รับการแก้ไขอย่างทันท่วงที

ปัจจุบัน ในประเทศไทยมีระบบประกันสุขภาพหลักๆ ทั้งหมด 3 ระบบ ได้แก่ ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ระบบประกันสังคม และระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยแต่ละระบบจะมีประชากรเป้าหมายที่แตกต่างกัน ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการให้ ความคุ้มครองแก่ข้าราชการและบุคคลในครอบครัว ซึ่งคิดเป็นสัดส่วนร้อยละ 8.5 ของประชากรทั้งหมด

ระบบประกันสังคมให้ความคุ้มครองเฉพาะประชากรวัยทำงานในภาคเศรษฐกิจทางการ คิดเป็นสัดส่วนร้อยละ 10.4 ของประชากรทั้งหมด สำหรับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะให้ความคุ้มครองแก่ประชากรที่ไม่ได้รับความคุ้มครอง จากระบบประกันสุขภาพอื่นๆ

จากข้อมูลของกรมบัญชีกลางพบว่า ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อคนของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในปีงบประมาณ 2549 เท่ากับ 8,546 บาท ซึ่งสูงกว่าอัตราเหมาจ่ายรายหัวของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าซึ่งเท่ากับ 1,659 บาทในปีงบประมาณเดียวกัน ในขณะที่เมื่อเทียบกับกองทุนประกันสังคม ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อคน ของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ก็สูงกว่าและข้าราชการไม่ต้องมีส่วนร่วมจ่ายค่าประกันตนดังเช่น ในกรณีของกองทุนประกันสังคม นอกจากนี้ ยังพบว่าตั้งแต่ปีงบประมาณ 2545 เป็นต้นมา รายจ่ายค่ารักษาพยาบาลข้าราชการมีอัตราขยายตัวเฉลี่ยร้อยละ 20 ต่อปี เมื่อเทียบกับอัตราการขยายตัวเฉลี่ย ของวงเงินงบประมาณประจำปีที่ประมาณร้อยละ 10 ต่อปี

สาเหตุสำคัญของการขยายตัวที่ไร้การควบคุมของรายจ่ายสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ คือ

1. ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีวิธีจ่ายค่ารักษาพยาบาลโดยจ่ายเงินตามค่าบริการที่เรียกเก็บ (fee for service) ซึ่งในทางปฏิบัติจะก่อให้เกิดปัญหา double moral hazard กล่าวคือ ในส่วนของสถานพยาบาล จะมีแรงจูงใจในการให้บริการที่เกินความจำเป็น โดยที่ผู้ป่วยไม่สามารถปฏิเสธได้เนื่องจากปัญหา asymmetric information สำหรับในส่วนของผู้มีสิทธิ และผู้อาศัยสิทธิก็จะไม่ใส่ใจดูแลสุขภาพมากนัก เนื่องจากได้รับความคุ้มครองด้านการเงินอย่างเต็มที่

2. การประกาศใช้พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ซึ่งคิดอัตราเหมาจ่ายรายหัวต่ำกว่าที่เป็นจริง ทำให้สถานพยาบาลต้องเรียกเก็บค่าบริการจากระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเกินความเป็นจริง เพื่อนำเงินมาอุดหนุนค่าใช้จ่ายในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

3.การตีความตามพระราชกฤษฎีกาว่าด้วยเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2523 ทำให้ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการไม่เอื้อต่อการสนับสนุนการป้องกันโรค และการส่งเสริมสุขภาพ ทั้งๆ ที่การป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพมีต้นทุนที่ต่ำกว่าการรักษาโรค

4.สัดส่วนของกลุ่มประชากรอายุ 60 ปีขึ้นไปในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีจำนวนถึงกว่าร้อยละ 45 ซึ่งประชากรกลุ่มนี้ต้องการค่ารักษาพยาบาลที่สูงกว่ากลุ่มอายุอื่น

5.การไม่จำกัดการรักษาพยาบาลขั้นต้นที่สถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ ทำให้ข้าราชการส่วนใหญ่ ซึ่งเป็นผู้อาศัยอยู่ในเขตชุมชน และเมืองเลือกที่จะเข้ารับการตรวจรักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ ซึ่งมีต้นทุนในการรักษาพยาบาลสูงกว่าสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ ทั้งๆ ที่ โรคบางโรคสามารถเข้ารับการรักษาได้ที่สถานพยาบาลปฐมภูมิ

ปัจจุบัน รัฐบาลได้มีมาตรการในการควบคุมค่าใช้จ่ายในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ โดยใช้เทคนิคกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (diagnosis-related groups หรือ DRGS) มาคำนวณการจ่ายค่ารักษาพยาบาล ในส่วนของคนไข้ใน อย่างไรก็ตาม ระบบ DRGS ไม่ครอบคลุมถึงค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก อีกทั้งสถานพยาบาลมีแนวโน้มที่จะสลับการรักษาพยาบาลจากผู้ป่วยใน เป็นผู้ป่วยนอก เพื่อหลีกเลี่ยงการควบคุมจากระบบ DRGS โดยสัดส่วนของค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกเพิ่มจากร้อยละ 42 ในปีงบประมาณ 2544 เป็นร้อยละ 59 ในปีงบประมาณ 2549

นอกจากนี้ นักวิชาการจำนวนหนึ่งได้เสนอให้ใช้อัตราเหมาจ่ายรายหัวในการรักษาพยาบาลข้าราชการ หรือจัดตั้งกองทุนสุขภาพข้าราชการ อาจก่อให้เกิดแรงต้านทานทางการเมืองได้ กล่าวคือ การใช้วิธีเหมาจ่ายรายหัวเป็นการจำกัดสิทธิในการเลือกสถานพยาบาลของผู้ป่วย ในขณะที่กองทุนสุขภาพข้าราชการจะบังคับให้ข้าราชการต้องจ่ายเงินสมทบส่วนหนึ่ง สำหรับการรวมระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการเข้ากับกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า อาจเป็นแนวทางที่ดีในการกระจายความเสี่ยงทางด้านสุขภาพและการเงิน แต่ไม่ใช่ทางเลือกที่ดีนักในระยะสั้นถึงระยะปานกลาง

รายงานวิจัยชิ้นนี้เสนอให้รัฐบาลถ่ายเทความเสี่ยงด้านภาระทางการคลังไปสู่ระบบประกันสุขภาพภาคเอกชน โดยการทำประกันสุขภาพให้แก่ข้าราชการและผู้อาศัยสิทธิทุกคน ซึ่งจะมีผลพลอยได้คือ การกระตุ้นตลาดประกันสุขภาพในประเทศอีกทางหนึ่งด้วย การประกันสุขภาพโดยภาคเอกชน จะไม่จำกัดสิทธิในการเลือกสถานพยาบาล และผู้อยู่ในระบบยังได้รับความพึงพอใจเพิ่มขึ้น จากการที่สามารถเลือกใช้บริการจากสถานพยาบาลเอกชนได้ อีกทั้งยังทำให้รัฐบาลสามารถควบคุมงบประมาณค่ารักษาพยาบาลข้าราชการได้ดีขึ้นอีกด้วย

จากการคำนวณ พบว่า อัตราเบี้ยประกันที่ควรจะเป็นเท่ากับ 15,376.8 บาทต่อคนต่อปี ซึ่งใกล้เคียงกับอัตราเบี้ยประกันสุขภาพส่วนบุคคลในท้องตลาด ในขณะที่อัตราเบี้ยประกันที่รัฐบาลยินดีที่จะเปลี่ยนไปใช้ การประกันสุขภาพภาคเอกชน จะอยู่ที่ประมาณ 10,000-12,000 บาทต่อคนต่อปี ซึ่งเท่ากับประมาณการค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อคน ของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในปีงบประมาณ 2550 ทั้งนี้ การต่อรองอัตราค่าเบี้ยประกันสุขภาพนั้น อยู่ในวิสัยที่กระทำได้ เนื่องจากการทำประกันสุขภาพให้แก่ข้าราชการ เป็นการประกันสุขภาพหมู่ซึ่งมีต้นทุนการจัดการที่ต่ำกว่า

อย่างไรก็ตาม หากรัฐบาลเห็นชอบในการจัดทำประกันสุขภาพภาคเอกชนให้แก่ข้าราชการ จำเป็นต้องพิจารณาถึงภาระความเสี่ยงที่บริษัทประกันสุขภาพสามารถแบกรับได้ด้วย นอกจากนี้ยังมีปัญหาว่าบริษัทประกันจะไม่รับผิดชอบอาการเจ็บป่วยที่ตรวจพบก่อนการทำประกันภัยอีกด้วย

(บทความเรื่อง "การปฏิรูประบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ: ประสิทธิภาพกับความยั่งยืนทางการคลัง" เป็นส่วนหนึ่งของ 3 บทความวิชาการที่จะนำเสนอในงานสัมมนาวิชาการประจำปีของสำนักงานเศรษฐกิจการคลัง ครั้งที่ 4 ซึ่งจะจัดขึ้นในวันจันทร์ ที่ 17 ก.ย. 50 เวลา 08.30-16.30 น. ณ สโมสรกองทัพบก )