คอลัมน์ ดุลยภาพ ดุลยพินิจ  โดย นวพร เรืองสกุล  มติชนรายวัน  วันที่ 31 มีนาคม พ.ศ. 2547 ปีที่ 27 ฉบับที่ 9518

นักศึกษาแพทย์ส่ง อีเมล์ เกี่ยวกับเรื่องหมอๆ มาให้

"คนชอบบอกว่าอาชีพหมอ ง่าย สบาย เงินดี แต่แปลกที่คนพวกนี้มักไม่ใช่หมอ"

"ถ้าคุณดูละครเรื่อง - - ช่อง - - เมื่อวัน - - โปรดทำความเข้าใจเสียใหม่ ไม่มีหมอคนไหนหรอกที่วัดความดันกับดูเอกซเรย์ปอด แล้วบอกทันทีว่าคุณเป็นมะเร็งปอดระยะที่สาม นั่นมันละคร"

"ไม่จำเป็นหรอกนะ ที่หมอต้องใส่เสื้อกาวน์"

"ดังนั้นเวลาขอความเห็นจากหมอหลายๆ คนพร้อมกัน โปรดดูหน้าด้วย บางครั้งคนที่ไม่ได้ใส่กาวน์อาจเป็นอาจารย์ ส่วนคนที่สวมเสื้อกาวน์อาจเป็นแค่นักเรียนแพทย์"

"หมอมักแนะนำให้คนไข้ออกกำลังกายมากๆ พักผ่อนให้เพียงพอ แต่ตนเองกลับทำไม่ได้"

"โดยเฉพาะเรื่องพักผ่อนให้เพียงพอ"

"เป็นอาชีพหนึ่งที่อายุขัยยังเท่ากับคนไทยเมื่อ 20 ปีก่อน"

"หมอก็ป่วยเป็น"

"อย่าลืมว่ากลางคืนเป็นเวลานอนของมนุษย์รวมทั้งหมอด้วย"

"นั่นก็หมายความว่า แพทย์เวรไม่ได้นั่งลืมตาอยู่เวรทั้งคืน"

"แต่ถ้าตอน 5 ทุ่ม คุณหลับไปโดยเห็นหมอยังไม่กลับ และตอนหกโมงเช้าเห็นหมอยังอยู่ นอกจากนึกว่า "ทำไมหมอแต่งตัวไม่เรียบร้อย เสื้อยับยังงั้น เสื้อก็เปื้อนนิดๆ ผมเผ้าไม่ค่อยเรียบร้อย" ช่วยมองเพิ่มด้วยว่าขอบตาหมอดำแค่ไหน"

- ทุกข์ของผู้อยู่ในระบบ

ข้อความใน อีเมล์ มีอารมณ์ขันอย่างน่ารักเกี่ยวกับหมอๆ และความเข้าใจผิดของคนทั่วไปเกี่ยวกับแพทย์ในความคิดกับในความเป็นจริง แต่ก็ให้ข้อมูลที่สะกิดใจไม่น้อยเกี่ยวกับปัญหาของอาชีพแพทย์

อ่านพบคำวิจารณ์เรื่องแพทย์ไม่อยู่ต่างจังหวัด และคำอธิบายของแพทย์ถึงปัญหาสะสมในวงการสาธารณสุขในมติชนสุดสัปดาห์ ก็พบว่าเป็นความคิดในทำนองเดียวกันกับที่นักศึกษาแพทย์พูดถึงใน อีเมล์ แต่เป็นรูปธรรมอย่างยิ่ง เพราะมาจากแพทย์ในพื้นที่โดยตรง

แพทย์ในพื้นที่ชี้ประเด็นอย่างชัดเจนสำหรับผู้อยู่ในระบบว่า โครงการสามสิบบาทฯ และโครงการสาธารณสุขของภาครัฐมีปัญหา โครงการเหล่านี้เป็นแนวความคิดที่ดีมาก แต่การปฏิบัติไม่เกิดผลสมความมุ่งหมาย ตรงกันข้ามกับที่ประสงค์ก็คือ จำนวนบุคลากรทางการแพทย์ไม่กระจายสู่ท้องถิ่น แต่กระจุกอยู่ในโรงพยาบาลศูนย์ แพทย์ในท้องที่ห่างไกลหรือโรงพยาบาลขนาดเล็กไม่ค่อยได้พักผ่อนหลับนอน ถูกส่งไปประจำในต่างท้องที่ทำให้ต้องอยู่แยกกับครอบครัวหรือภูมิลำเนา ตั้งรกรากไม่ได้ เงินเดือนน้อย โอกาสในการก้าวหน้าและการเรียนต่อไม่ดีพอ

ปัญหาทั้งหมดนี้มีมูลเหตุมาจากระบบงานที่ไม่เอาไหน

คำปรารภที่ได้ยินจนชินในเวลานี้คือ งานไม่เดิน งานไม่ได้ดังใจ

เพื่อนอาจารย์บ่นว่า สมัยนี้มีเวลาให้กับการเตรียมการสอนน้อยลง มีกระดาษให้กรอกมากเกินไป และมีการประชุม(ที่ไม่ค่อยได้ประโยชน์คุ้มเวลาประชุม)มากเกินไป การทำงานหนักและความตั้งใจทำงานถูกบั่นทอนให้ล้าลงไปด้วยขั้นตอน และวิธีการ ที่ใครก็ไม่รู้กำหนดมา ตรงที่บอกว่า "ใครก็ไม่รู้" นี่แหละที่เป็นปัญหาสำคัญ เพราะทุกคนกลายเป็นเบี้ยบนกระดานที่ถูกใครก็ไม่รู้บังคับให้เดิน

- พฤติกรรมถูกกำหนดโดยระบบ

ในวงการสาธารณสุข ระบบก็เป็นปัญหาเหมือนกัน และรุนแรงมาก เพราะว่าเป็นตัวทำให้ทรัพยากรที่มีค่าของประเทศ คือผู้ประกอบวิชาชีพเป็นแพทย์เสียไปอย่างน่าเสียดายที่สุด

คงไม่มีใครแย้งว่านักศึกษาแพทย์เป็นนักเรียนเรียนดีของรุ่น ไม่ว่าจะนับไปถึงรุ่นไหนๆ ก็ตาม และเขาเหล่านั้นเลือกเรียนแพทย์เพราะความต้องการรักษาคนไข้ ซึ่งเป็นความมุ่งหวังตั้งใจที่ดีงามอย่างยิ่ง และเมื่ออยู่ในรั้วมหาวิทยาลัย ครูบาอาจารย์ยังอมรมบ่มเพาะจรรยาของแพทย์ให้อีก

เมื่อนักศึกษาแพทย์เรียนจบต้องเลือกที่จะไปทำงานเพื่อใช้ทุน ถ้าไม่อยากไปก็ต้องจ่ายเงินใช้ทุน การจะได้ที่ทำงานใช้ทุน ใช้วิธีจับฉลาก

เรื่องการจ่ายเงินใช้ทุนไม่มีปัญหาสำหรับนักศึกษาแพทย์จำนวนไม่น้อย แต่ว่ามีปัญหาที่ตามมาทำให้ไม่อยากใช้ทุน ที่สำคัญคือถ้าใช้ทุนเสียแล้ว โอกาสได้เข้าเรียนต่อเป็นแพทย์เฉพาะทางน้อยลงไปมาก แม้ว่าจะมีเงินจ่าย เพราะว่าโรงพยาบาลที่รับฝึกสอนแพทย์เฉพาะทางให้โอกาสแก่แพทย์ที่ได้รับทุนมาจากโรงพยาบาลต่างๆ ก่อน และการได้รับทุนมาเรียนก็มีศักดิ์ศรีสูงกว่าการใช้เงินตนเองเรียน ดังนั้นแม้จะมีเงินก็ต้องการได้ทุนซึ่งมีค่ามาก และเงินซื้อไม่ได้

สำหรับการจับสลากก็เป็นการหาทางออกที่ง่ายเหลือเกิน ง่ายจนกระทั่งเป็นการดูถูกปัญญาของคนที่เรียนหนังสือเก่งของรุ่น เพราะถ้าใช้ปัญญาคิด คงจะมีทางจัดสรรที่ดีกว่านี้อีกมากมายหลายวิธี ซึ่งจริงๆ แล้วไม่น่าจะพ้นปัญญาแพทย์ที่จะคิดจัดดู ผลของการจับสลากก็คือ บางคนถูกส่งไปอยู่คนละทิศกับครอบครัว

เมื่อทุกคนต้องการทุน ก็เกิดการแย่งกันไปอยู่ในโรงพยาบาลที่มีทุน ถ้ามีทุนให้ ผลต่อโรงพยาบาลก็คือ โรงพยาบาลนั้นเสียแพทย์ไปหนึ่งคน และเสียเงินอีกหนึ่งก้อน เพราะส่งแพทย์ไปเรียนหนังสือต่อ

ต่อจากนั้น ถ้าแพทย์กลับไปอยู่โรงพยาบาลที่ให้ทุน ก็อาจจะคุ้มกับการรอคอย แต่ว่าถ้าแพทย์ไม่กลับ เพราะเหตุผลที่เลือกโรงพยาบาลก็เพื่อได้เข้าเรียนต่ออย่างสมศักดิ์ศรี ดังที่ได้กล่าวมาแล้ว เมื่อเรียนจบก็จะใช้ทุน เป็นอันว่าโรงพยาบาลไม่ได้แพทย์ตามที่วางแผนไว้ ในระหว่างนั้นแพทย์ที่เหลือก็ต้องทำงานหนัก เพราะต้องทำแทนคนที่ได้รับทุนมา

ยังไม่เพียงเท่านั้น ในระบบราชการยังมีระบบยืมตัว คือ คนกินตำแหน่งที่หนึ่งแต่ตัวไม่ได้อยู่ตรงนั้น แต่ไม่ทำงานอีกที่หนึ่ง เป็นการยืมไปช่วยราชการ เช่น ครูจากโรงเรียนเล็กๆ แห่งหนึ่งถูกยืมตัวมาช่วยงานในจังหวัด(ผลคือโรงเรียนนั้นขาดครูเป็นๆ มีแต่ครูที่มากินอัตรากำลัง) เจ้าหน้าที่จังหวัด(ยกตัวอย่างเช่น สรรพากร ป่าไม้ อนามัย) ถูกยืมตัวมาช่วยงานส่วนกลาง แพทย์บางคนอัตรากำลังอยู่ต่างจังหวัด ก็มาทำงานที่ส่วนกลางด้วยการยืมตัวเช่นนี้

แพทย์ทำงานมาราธอน คืออยู่เวรตลอดคืนและเข้าทำงานกลางวันในรอบธรรมดาต่อเนื่องไปไม่ได้หยุดพัก นี่เป็นระบบที่วางไว้ซึ่งไม่ถูกต้อง(แม้แต่กฎหมายแรงงานก็ยังระบุเรื่องนี้ไว้ต่างหาก) แต่ถึงแม้ว่าจะไม่มีระบบเช่นนั้น ถ้าหากว่าแพทย์ไม่พอกับจำนวนคนไข้ เมื่อมีคนไข้มารออยู่ซึ่งเป็นเรื่องด่วนที่รอไม่ได้แพทย์ก็ต้องทำงานต่อโดยไม่ได้พัก

ในธุรกิจอื่นๆ ที่ต้องรับผิดชอบกับชีวิตของผู้อื่น มักจะมีข้อกำหนดเวลาพักผ่อนเอาไว้เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ให้บริการมีสภาพกายและใจพร้อมกับงานเช่นนั้น ยกตัวอย่างเช่นนักบิน ที่มีกำหนดเวลาพักระหว่างการบินทางไกล แต่ว่าน่าแปลกใจมากที่แพทย์ซึ่งต้องดูแลชีวิตของผู้ป่วยอย่างเห็นได้ชัดเจนที่สุด กลับต้องทำงานในสภาพที่ไม่พร้อมเต็มร้อย

นี่ก็ปัญหาของระบบ

แพทย์มักจะมัวแต่ทำงานจนลืมเรื่องของตนเอง ไม่คิดจะร้องเรียนแก้ไขเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขการทำงาน อาจจะเป็นเพราะไม่มีเวลาที่จะร่วมกันคิดหาทางแก้ปัญหา หรือเป็นเพราะจรรยาแพทย์ตามที่สังคมคาดหวัง ทำให้อดทนจนคนอื่นลืมไปว่าหมอก็คนเหมือนกัน สำหรับแพทย์ที่เห็นว่าเหลือบ่ากว่าแรงก็เลือกการลาออกมากกว่าการหาทางเปลี่ยนแปลงระบบ บางรายเบื่อความเป็นแพทย์ไปเลย

หมอรักษาและผ่าตัดได้เฉพาะคนไข้ ไม่ได้เรียนมาทางรักษาหรือผ่าตัดระบบงาน

สำหรับแพทย์ที่เลือกใช้ทุนหลังจากที่ได้เรียนจบเป็นแพทย์เฉพาะทางแล้ว ก็ไม่อาจโทษได้ เพราะว่ากติกาบังคับพฤติกรรมและทางเลือกในการตัดสินใจให้ต้องทำเช่นนั้น บางคนก็ลาออกด้วยความจำใจ แม้ว่าจะอยากเป็นแพทย์ในโรงพยาบาลของรัฐต่อไปก็ตาม เพราะเหตุผลเรื่องการเดินทาง และกติกาอื่นๆ อีก ที่บีบรัดอย่างไม่จำเป็น

นี่ก็ปัญหาของระบบเหมือนกัน

คนที่ได้ทำงานในโรงพยาบาลในท้องที่ที่ตนอยากอยู่ คือใกล้ภูมิลำเนาของตน โอกาสที่จะกลับไปประจำในโรงพยาบาลเดิมจะสูงขึ้น แต่นั่นต้องกลับไปแก้ไขตั้งแต่กระบวนการคัดเลือกโรงพยาบาลที่จะให้ไปใช้ทุนในปีแรกเลยทีเดียว

เพียงตัวอย่างที่ยกมา ถ้าเรามองด้วยใจเป็นธรรม วิเคราะห์เพื่อหาแนวทางแก้ไขแทนการกล่าวโทษว่า เห็นแก่เงิน เห็นแก่ตัว(หรือว่าเราเองไม่เห็นแก่เงิน ไม่เห็นแก่ตัว) ควรรู้จักเสียสละ(คุณนะที่ต้องเสียสละไม่ใช่ฉัน) ขอสรุปว่า เป็นปัญหาเรื่องฟันเฟืองในประเทศของเรา ในระบบราชการของเรา ที่ทั้งพิกล และพิการ

ผลที่ตามมาในอนาคต คือคนเก่งของเราไม่ได้มีเวลาเรียนรู้เพิ่มเติม หมอในโรงพยาบาเอกชนในอนาคตอาจจะมาจากต่างประเทศ ตามการเปิดเสรีการค้าภาคบริการ คนเก่งที่ท้อถอยกับระบบงานลาออก ชนบทคงขาดแคลนแพทย์ต่อไป การแพทย์ที่เคยเป็นหนึ่งในจุดเด่นของประเทศจะกลับด้อยถอยลงเพราะเจ้าฟันเฟืองพวกนี้

เรื่องการจัดสรรแพทย์ลงพื้นที่ และกติกาต่างๆ ที่แวดล้อม เป็นตัวอย่างความพิกล พิการที่ดำรงอยู่ และส่งผลกระทบโดยตรงต่อแพทย์ผู้อยู่ในระบบ และถึงประชาชนผู้รับบริการด้วย และก็หาตัวอย่างความพิกล และพิการได้อีกมากมายหลายด้าน หลายอาชีพ

จะแก้ไขระบบได้ เราจะต้องเข้าใจต่อไปว่าระบบที่เกิดขึ้นนี้ใครสร้าง

- กองหน้ากับกองหลัง

ทีมฟุตบอลที่เก่งถึงอันดับ ต้องมีกองหน้าที่เก่งและกองหลังที่แข็ง ผลงานของทีมฟุตบอลมองออกได้ไม่ยาก แต่ก็ยังต้องใช้เวลานานกว่าคนให้รางวัลจะนึกออกว่า ไม่ควรให้รางวัลคนเตะลูกเข้าประตูคนเดียว เพราะเขาจะแย่งกันหวงลูกไว้เพื่อคว้ารางวัล แต่ต้องให้ทั้งทีมจึงจะเป็นแรงจูงใจที่ดีกว่า

ระบบสาธารณสุข และระบบอื่นๆ ของเรา มักจะมีกองหน้าแข็ง กองหลังอ่อน องค์กรขนาดใหญ่แทบทุกแห่ง พนักงานจะพยายามแย่งกันอยู่ในฝ่ายงานที่ทำธุรกิจ ไม่อยู่ในฝ่ายสนับสนุน เมื่อคนเก่งพอใจอยู่กองหน้า กองหลังก็ไม่แข็ง และในที่สุดกองหลังนั้นเองกลับทำให้กองหน้าเดินไม่ได้ เช่น มีหมอเก่ง แต่มีระบบจัดการให้หมอทำงานเป็นทีมไม่ดี มีระบบจัดสรรงบประมาณไม่ดี มีระบบให้หมอทำงานให้ดีไม่ได้

คงไม่ลืมว่าระบบแทบทุกระบบสร้างโดยกองหลัง เป็นกองหลังที่อ่อนไม่ถนัดงาน และเป็นที่ที่คนเก่งไม่อยากอยู่ คนให้รางวัลให้แรงจูงใจ หรือคนจัดสรรเงินจัดสรรงานไม่เก่ง หรือให้ผิดที่ ทำให้คนเก่งไม่ได้แสดงความสามารถ และระบบก็ทำให้คนเก่งไม่อยากเข้าไปอยู่ในหน่วยงานกองหลัง เป็นวงจรกันไป

ผลก็คือ คนเก่งต้องอยู่ในระบบที่ไม่เอาไหน เพราะไม่มีคนเก่งเป็นนักบริหารจริงๆ สักกี่คน เวลาเรียนวิชา เราส่งคนเก่งที่สุดของรุ่นไปเรียนวิทยาการสมัยใหม่เชิงวิทยาศาสตร์ แล้วก็กลับมาถูกคนอื่นจัดระบบ เพราะฝ่ายสนับสนุนคือฟันเฟือง

ฟันเฟืองเป็นเครื่องทดแรง มีความจำเป็นสำหรับเครื่องจักรกลทุกชนิด ฟันเฟืองของงานบริการก็คือ ระบบงาน ถ้าวางไว้ไม่ดีก็ไม่ช่วยทดแรง

ฟันเฟืองที่ดีต้องมีการออกแบบและสร้างมาอย่างดี กับมีการบำรุงรักษาให้ทำงานได้อย่างดีตามที่ออกแบบมา

ระบบของเรามักลืมสร้างเส้นทางเพื่อให้การวิ่งไปข้างหน้าราบรื่นด้วยการให้ความเอาใจใส่กับการวางระบบงานที่ดี การวางระบบต้องใช้คนเก่งที่ถนัดงานด้านนี้ และมีคู่มือที่ดีเพื่อให้มีการปฏิบัติตาม คนวางระบบจะได้ไปทำงานวางระบบอื่นๆ ต่อไป เช่นเดียวกับงานออกแบบเครื่องจักรที่ต้องใช้วิศวกร แต่เมื่องานเริ่มเดินแล้ว ก็ต้องมีวิธีการถ่ายโอนงานให้ผู้อื่นบำรุงรักษา และทำตามระบบเหมือนกับที่มีนายช่างเป็นผู้คอยดูแลเครื่องจักร ต่างคนต่างมีหน้าที่ของตน ทำงานตามความถนัดของตน

แต่ถ้าให้คนไม่ชอบสร้างระบบเป็นผู้สร้าง ก็เท่ากับให้ช่างฝีมือเป็นฝ่ายออกแบบเครื่องจักร และให้คนที่ถนัดการสร้างและออกแบบไปทำงานตามระบบ ก็เท่ากับให้วิศวกรไปเป็นช่างประจำเครื่องจักร งานจะไม่เดิน เพราะต่างคนต่างก็ทำงานที่ตนเองไม่ถนัด

งานกองหลังและงานกองหน้ามีความสำคัญทัดเทียมกัน แต่ทำงานคนละแบบ ในทางวิทยาศาสตร์กายภาพความแข็งแรงของโซ่หนึ่งเส้นจะมากน้อยเท่าใด ก็ไม่สามารถจะมากไปกว่าห่วงข้อที่อ่อนที่สุดได้ ฉันใด ผลงานของทั้งองค์กรก็ฉันนั้น ถ้าความเก่งไม่กระจายไปอย่างทั่วถึง จุดอ่อนที่หนึ่งก็จะเริ่มเป็นจุดถ่วงทั้งองค์กร

ในระบบทางชีวะ อาจจะมีแรงปรับตัว เช่น เมื่อกล้ามเนื้อส่วนหนึ่งมีปัญหา กล้ามเนื้ออื่นจะช่วยกันทดแทน และทำงานหนักขึ้นจนผิดรูปไป แต่ก็ไม่อาจจะชดเชยได้เต็มที่

เพียงเท่านี้ก็คงจะมองออกแล้วว่าการแก้ปัญหาเรื่องแพทย์ขาดแคลน แพทย์อยู่ผิดที่ แพทย์ทำงานหนักเกินความพอดี เป็นเรื่องที่แก้ไขได้ แต่ต้องแก้ที่ระบบ และระดมคนมีความสามารถและมีความถนัดเข้าไปที่จุดนี้ งานวางระบบเพื่อประสิทธิภาพเป็นงานของพวกวิศวอุตสาหการ หรือพวกที่เรียนมาทางด้าน Operation Research ไม่ใช่แค่มีความรู้พอจะเขียนคู่มือการทำงานได้ หรือชำนาญการวาดแผนภาพองค์กร เหมือนนักฟุตบอลที่ต้องมีฝีเท้าและความแข็งแกร่งทัดเทียมกันพอสมควร จึงจะเข้าทีมกันได้

ลองปรับเอาคนเก่งที่ระดมกันอยู่กองหน้าไปเรียนรู้วิชาการสร้างระบบ แล้วส่งไปอยู่กองหลังเสียบ้าง กำหนดระบบการทำงานให้ดี วางระบบให้รัดกุมได้ประสิทธิภาพ แล้วกำหนดกติกาการให้รางวัลเสียใหม่ ทุกฝ่ายคงทำงานด้วยสุขภาพจิตดีขึ้น และประชาชนคงได้รับบริการที่ทั่วถึงขึ้นด้วย

หน้า 6